Pemeriksaan fisik

PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN

DEFINISI PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN

Pengkajian keperawatan merupakan caraperawat dalam menggali permasalahan dari klien meliputi pengumpulan data tentang status kesehatan seorang klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan.

TUJUAN PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN

• Mengkaji secara umum dari status keadaan fisik klien
• Mengkaji fungsi fisiologis dan patologis
• Mengidentifikasi masalah keperawatan

TEHNIK DASAR PEMERIKSAAN FISIK

INSPEKSI

Adalah pemeriksaan dengan cara melihat atua melakukan observasi terhadap keadaan klien. Tujuan dari teknik ini ialah mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. Teknik inspeksi dilakukan ketika pertama kali bertemu klien dan yang diamati yaitu tingkah laku dan keadaan tubuh klien serta hal umum dan khusus.

Langkah kerja:

1. Atur Pencahayaan
2. Suhu dan ruangan nyaman
3. Buka bagian yg diinspeksi
4. Bila perlu gunakan kaca pembesar
5. Jelaskan hasil pada klien dan keluarga
6. Perhatikan kesan pertama klien

7.       Sistematis

PALPASI

Adalah teknik pemeriksaan fisik dengan sentuhan, rabaan maupun sedikit tekanan pada bagian tubuh yang akan diperiksa dan dilakukan secara teroganisir dari satu bagian ke bagian yang lain. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ. Dapat dilakukan bersamaan dengan teknik  inspeksi dan perkusi.

Teknik palpasi dibagi menjadi dua:

1.                   Palpasi ringan

Caranya: ujung-ujung jari pada satu/dua tangan digunakan secara simultan.Tangan diletakkan pada area yang dipalpasi, jari-jari ditekan kebawah perlahan-lahan sampai ada hasil.

1. Palpasi dalam (bimanual)

Caranya: untuk merasakan isi abdomen, dilakukan dua tangan.Satu tangan untuk merasakan bagian yang dipalpasi, tangan lainnya untuk menekan ke bawah. Dengan Posisi rileks, jari-jari tangan kedua diletakkan melekat pd jari2 pertama.

Langkah kerja:

1. Area palpasi terbuka
2. Cuci tangan
3. Beritahu klien
4. Dikerjakan semua jari tp telunjuk dan ibu jari > sensitif.
5. u/ mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari 2,3, dan 4 bersamaan.
6. U/  palpasi abdomen gunakan telapak tangan, beri tekanan ringan dgn jari2.
7. Sistematis, uraikan ciri-ciri ttg ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaan.

PERKUSI

Adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuan pemeriksaan perkusi yaitu menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan (udara, cairan, atau zat padat).

Langkah kerja:

1. Area terbuka
2. Luruskan jari tengah tangan kiri, tekan bag. Ujung jari dan letakkan dgn kuat pada permukaan diperkusi.
3. Upayakan jari – jari yg lain tidak menyentuh permukaan, konsisten pd permukaan yg diperkusi.
4. Lenturkan jari tengah tangan kanan ke atas dgn lengan bawah relaks.
5. Pertahankan kelenturan tangan pada pergelangan tangan.

AUSKULTASI

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan menggunakan alat bantu yaitu stetoskop dengan tujuan pemeriksaannya adalah untuk dapat mendengar bunyi jantung, paru-paru, bunyi usus serta untuk mengukur tekanan darah dan nadI.

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA KE KAKI (HEAD TO TOE)

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

SUHU TUBUH

MEKANISME PENGATURAN SUHU TUBUH

Suhu tubuh manusia cenderung berfluktuasi setiap saat. Banyak faktor yang dapat menyebabkan fluktuasi suhu tubuh. Untuk mempertahankan suhu tubuh manusia dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi suhu tubuh. Suhu tubuh manusia diatur dengan mekanisme umpan balik (feed back) yang diperankan oleh pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Apabila pusat temperatur hipotalamus mendeteksi suhu tubuh yang terlalu panas, tubuh akan melakukan mekanisme umpan balik. Mekanisme umpan balik ini terjadi bila suhu tubuh inti telah melewati batas toleransi tubuh untuk mempertahankan suhu, yang disebut titik tetap (set point). Titik tetap tubuh dipertahankan agar suhu tubuh inti konstan pada 37°C. apabila suhu tubuh meningkat lebih dari titik tetap, hipotalamus akan terangsang untuk melakukan serangkaian mekanisme untuk mempertahankan suhu dengan cara menurunkan produksi panas dan meningkatkan pengeluaran panas sehingga suhu kembali pada titik tetap.

Mekanisme Tubuh Ketika Suhu Tubuh Berubah

1. Mekanisme tubuh ketika suhu tubuh meningkat yaitu :

a. Vasodilatasi

Vasodilatasi pembuluh darah perifer hampir dilakukan pada semua area tubuh. Vasodilatasi ini disebabkan oleh hambatan dari pusat simpatis pada hipotalamus posterior yang menyebabkan vasokontriksi sehingga terjadi vasodilatasi yang kuat pada kulit, yang memungkinkan percepatan pemindahan panas dari tubuh ke kulit hingga delapan kali lipat lebih banyak.

b. Berkeringat

Pengeluaran keringat melalui kulit terjadi sebagai efek peningkatan suhu yang melewati batas kritis, yaitu 37°C. pengeluaran keringat menyebabkan peningkatan pengeluaran panas melalui evaporasi. Peningkatan suhu tubuh sebesar 1°C akan menyebabkan pengeluaran keringat yang cukup banyak sehingga mampu membuang panas tubuh yang dihasilkan dari metabolisme basal 10 kali lebih besar. Pengeluaran keringat merupakan salah satu mekanisme tubuh ketika suhu meningkat melampaui ambang kritis. Pengeluaran keringat dirangsang oleh pengeluaran impuls di area preoptik anterior hipotalamus melalui jaras saraf simpatis ke seluruh kulit tubuh kemudian menyebabkan rangsangan pada saraf kolinergic kelenjar keringat, yang merangsang produksi keringat.

c. Penurunan pembentukan panas

Beberapa mekanisme pembentukan panas, seperti termogenesis kimia dan menggigil dihambat dengan kuat.

2. Mekanisme tubuh ketika suhu tubuh menurun, yaitu :

a. Vasokontriksi kulit di seluruh tubuh

Vasokontriksi terjadi karena rangsangan pada pusat simpatis hipotalamus posterior.

b. Piloereksi

Rangsangan simpatis menyebabkan otot erektor pili yang melekat pada folikel rambut berdiri. Mekanisme ini tidak penting pada manusia, tetapi pada binatang tingkat rendah, berdirinya bulu ini akan berfungsi sebagai isolator panas terhadap lingkungan.

c. Peningkatan pembentukan panas

Pembentukan panas oleh sistem metabolisme meningkat melalui mekanisme menggigil, pembentukan panas akibat rangsangan simpatis, serta peningkatan sekresi tiroksin.

Penjalaran Sinyal Suhu Pada Sistem Saraf

Sinyal suhu yang dibawa oleh reseptor pada kulit akan diteruskan ke dalam otak melalui jaras spinotalamikus (mekanismenya hamper sama dengan sensasi nyeri). Ketika sinyal suhu sampai di tingkat medulla spinalis , sinyal akan menjalar dalam traktus Lissauer beberapa segmen di atas atau di bawah, dan selanjutnya akan berakhir terutama pada lamina I, II dan III radiks dorsalis.

Setelah mengalami percabangan melalui satu atau lebih neuron dalam medulla spinalis, sinyal suhu selanjutnya akan dijalarkan ke serabut termal asenden yang menyilang ke traktus sensorik anterolateral sisi berlawanan, dan akan berakhir di tingkat reticular batang otak dan komplek ventrobasal thalamus. Beberapa sinyal suhu pada kompleks ventrobasal akan diteruskan ke korteks somatosensorik.

Faktor Yang Mempengaruhi Suhu Tubuh

1. Kecepatan metabolisme basal

Kecepatan metabolisme basal tiap individu berbeda-beda. Hal ini memberi dampak jumlah panas yang diproduksi tubuh menjadi berbeda pula. Sebagaimana disebutkan pada uraian sebelumnya, sangat terkait dengan laju metabolisme.

2. Rangsangan saraf simpatis

Rangsangan saraf simpatis dapat menyebabkan kecepatan metabolisme menjadi 100% lebih cepat. Disamping itu, rangsangan saraf simpatis dapat mencegah lemak coklat yang tertimbun dalam jaringan untuk dimetabolisme. Hamper seluruh metabolisme lemak coklat adalah produksi panas. Umumnya, rangsangan saraf simpatis ini dipengaruhi stress individu yang menyebabkan peningkatan produksi epineprin dan norepineprin yang meningkatkan metabolisme.

3. Hormone pertumbuhan

Hormone pertumbuhan ( growth hormone ) dapat menyebabkan peningkatan kecepatan metabolisme sebesar 15-20%. Akibatnya, produksi panas tubuh juga meningkat.

4. Hormone tiroid

Fungsi tiroksin adalah meningkatkan aktivitas hamper semua reaksi kimia dalam tubuh sehingga peningkatan kadar tiroksin dapat mempengaruhi laju metabolisme menjadi 50-100% diatas normal.

5. Hormone kelamin

Hormone kelamin pria dapat meningkatkan kecepatan metabolisme basal kira-kira 10-15% kecepatan normal, menyebabkan peningkatan produksi panas. Pada perempuan, fluktuasi suhu lebih bervariasi dari pada laki-laki karena pengeluaran hormone progesterone pada masa ovulasi meningkatkan suhu tubuh sekitar 0,3 – 0,6°C di atas suhu basal.

6. Demam ( peradangan )

Proses peradangan dan demam dapat menyebabkan peningkatan metabolisme sebesar 120% untuk tiap peningkatan suhu 10°C.

7. Status gizi

Malnutrisi yang cukup lama dapat menurunkan kecepatan metabolisme 20 – 30%. Hal ini terjadi karena di dalam sel tidak ada zat makanan yang dibutuhkan untuk mengadakan metabolisme. Dengan demikian, orang yang mengalami mal nutrisi mudah mengalami penurunan suhu tubuh (hipotermia). Selain itu, individu dengan lapisan lemak tebal cenderung tidak mudah mengalami hipotermia karena lemak merupakan isolator yang cukup baik, dalam arti lemak menyalurkan panas dengan kecepatan sepertiga kecepatan jaringan yang lain.

8. Aktivitas

Aktivitas selain merangsang peningkatan laju metabolisme, mengakibatkan gesekan antar komponen otot / organ yang menghasilkan energi termal. Latihan (aktivitas) dapat meningkatkan suhu tubuh hingga 38,3 – 40,0 °C.

9. Gangguan organ

Kerusakan organ seperti trauma atau keganasan pada hipotalamus, dapat menyebabkan mekanisme regulasi suhu tubuh mengalami gangguan. Berbagai zat pirogen yang dikeluarkan pada saai terjadi infeksi dapat merangsang peningkatan suhu tubuh. Kelainan kulit berupa jumlah kelenjar keringat yang sedikit juga dapat menyebabkan mekanisme pengaturan suhu tubuh terganggu.

10. Lingkungan

Suhu tubuh dapat mengalami pertukaran dengan lingkungan, artinya panas tubuh dapat hilang atau berkurang akibat lingkungan yang lebih dingin. Begitu juga sebaliknya, lingkungan dapat mempengaruhi suhu tubuh manusia. Perpindahan suhu antara manusia dan lingkungan terjadi sebagian besar melalui kulit.

PERALATAN PENGUKURAN SUHU TUBUH

TERMOMETER (AIR RAKSA,DIGITAL, MEMBRAN TIMPANI, STRIP)

CAIRAN PEMBERSIH (LARUTAN SABUN, LARUTAN DESINFEKTAN, AIR BERSIH)

TISSUE

JELLY

TEHNIK PENGUKURAN SUHU TUBUH

MEMPERSIAPKAN TERMOMETER

Bersihkan thermometer dengan air bersih (bila disimpan dalam larutan desinfentan) kemudian keringkan dengan kertas tissue.Cara membersihkan thermometer adalah dengan kertas tissue digerakkan memutar dari pangkal (dekat jari yang memegang) menuju ujung reservoar.

Periksa air raksa pada thermometer dan turunkan air raksa, dengan cara mengibaskan / menggoncangkan (dengan gerakan menghentak) thermometer ke arah bawah. Dilakukan berkali-kali sampai air raksa berada di bawah skala 35^oC.

Pemeriksaan Peroral : Mulut

1.       Mintalah klien membuka mulut dan letakkan reservoar di bawah lidah (sublingual). Arahkan thermometer ke sudut mulut dan anjurkan klien menutup mulutnya dengan rapat. Selama pengukuran klien tidak diperkenankan berbicara / membuka mulut.

2.       Biarkan thermometer selama 3-5 menit.

3.       Keluarkan thermometer dan usap dengan kertas tissue ke arah reservoar, sehingga air raksa dapat terbaca / terlihat.

4.       Baca  thermometer dengan keadaan sejajar dengan mata dan catat hasil yang diperoleh.

Pemeriksaan per axial : ketiak

1.       Anjurkan klien membersihkan ketiaknya / keringkan ketiak klien dengan kertas tissue.

2.       Letakkan reservoar tepat di tengah ketiak, rapatkan lengan atas klien ke badan dan lengan di atas dada klien.

3.       Biarkan thermometer selama 5-10 menit.

4.       Angkat thermometer

5.       Baca thermometer dengan keadaan sejajar dengan mata dan catat hasil yang diperoleh

Pemeriksaan per rectal : anus

1.       Usapkan jelly / vaselin pada thermometer kira-kira 2-3 cm dari ujung reservoar.

2.       Atur posisi klien dengan posisi sim / menungging dan singkapkan sedikit selimut klien sampai bagian pantat, regangkan pantat klien sampai tampak sphincter ani.

Pada bayi, posisi terlentang dan angkat kedua kakinya.

3.       Masukkan reservoar thermometer ke dalam rectum 3,8 cm (pada klien dewasa); 2,5 cm (pada anak-anak); 1,25 cm (pada bayi).

4.       Biarkan selama 2 – 3 menit

5.       Keluarkan thermometer dan usap dengan kertas tissue ke arah reservoar sehingga air raksa terlihat jelas.

6.       Baca thermometer dengan keadaan sejajar dengan mata dan catat hasil yang didapat.

CARA MEMBERSIHKAN THERMOMETER

1.         Keringkan thermometer dengan kertas tissue dengan gerakan memutar dari pangkal reservoarnya.

2.         Bersihkan dengan larutan air sabun dan usap lagi dengan kertas tissue dengan gerakan yang sama

3.         Bilas dengan air dingin dan keringkan dengan kertas tissue dengan gerakan yang sama.

4.         Celupkan thermometer ke dalam larutan desinfektan dan bilas lagi dengan air bersih.

5.         Keringkan lagi dengan kertas tissue dan simpan kembali pada tempatnya.

NADI

MEKANISME PENGATURAN NADI

•      Denyut nadi : loncatan aliran darah yg dpt teraba pd berbagai titik tubuh

                Darah mengalir dlm tubuh scr terus menerus sesuai dg jantung memompa darah scr berkala ke dlm sistem arteri, dmana tiap kontraksi ventrikuler kira-kira 60-70 ml darah memasuki aorta, menekan dinding aorta & menimbulkan denyutan

Frekwensi jantung normal

Usia	Frekwensi jantung
Bayi	100 – 180 dyt / mnt
Bayi 1 mgg – 3 bln	100 – 220 dyt / mnt
3 bln – 2 tahun	80 – 150 dyt / mnt
2 – 10 tahun	70 – 110 dyt / mnt
10 – 21 thn	60 – 90 dyt / mnt
>21 thn	60 - 100 dyt / mnt

Isi nadi

Mencerminkan tekanan nadi, yakni beda tek sistolik & diastolik

Tiap denyt nadi sejumlah darah melewati bagian tertentu & jmlh darah dicerminkan tinggi puncak

l  Pulsus magnus : denyutan terasa mendorong jari

Pulsus parvus : denyutan terasa lemah (gelombang nadi lemah)

IramaNormal : Teratur

Abnormal:

l  Pulsus bigemini = tiap 2 denyut jantung dipisahkan sesamanya oleh waktu yg lama, krn satu diantara tiap denyut menghilang.

l  Pulsus trigemini = tiap 3 denyut jantung dipisahkan oleh masa antara denyut nadi yg lama.

l  Pulsus ekstra sistolik = interval yg memanjang dpt ditemukan jg jk tdpt 1 denyut tambahan yg timbul lbh dini drpd denyut-denyutan lain yg menyusul.

Macam/ciri denyutan:

Tiap denyut nadi dilukiskan sebagai suatu gelombang yang terdiri dari bagian yang naik, puncak, dan turun.

l  Pulsus anarkot, :denyut nadi yg lemah, mempunyai gelombang dg puncak tumpul dan rendah,

l  Pulsus seler, yakni denyut nadi yg seolah-olah meloncat tinggi, meningkat tinggi, dan menurun cepat sekali,

l  Pulpus paradoks: denyut nadi yg semakin lemah slm inspirasi bahkan menghilang sama sekali pd bagian akhir inspirasi utk timbul kembali pd ekspirasi.

l  Pulpus alternans: nadi yg kuat & lemah berganti-ganti, misalnya pd kerusakan otot jantung.

Faktor yg mempengaruhi frekwensi nadi

Faktor	Efek
Latihan	Efek jangka pendek = meningkatkan kecepatan Efek jangka panjang= menguatkan otot jantung
Demam	Meningkatkan frekwensi
Kehilangan volume darah	Meningkatkan frekwensi
Prubahan posisi tubuh Berbaring Berdiri	Memperlambat frekwensi Meningkatkan frekwensi
Metabolisme Hipertiroid Hipotiroid	Meningkatkan frekwensi Memperlambat frekwensi

Frekwensi denyut normal

Bayi baru lahir	100 – 180 dyt/menit
Bayi 1 mgg – 3 bln	100 – 220 dyt/menit
3 bln – 2 thn	80 – 150 dyt/menit
2 – 10 thn	70 – 110 dyt/menit
10 – 21 thn	60 – 90 dyt/menit
> 21 thb	69 – 100 dyt/menit

………………….

PERALATAN PENGUKURAN NADI

1. STETOSKOP
2. KAPAS ALKOHOL
3. ARLOJI

TEHNIK PENGUKURAN NADI PERIFER

1.       Atur posisi klien dengan tidur terlentang, semi fowler, atau duduk

2.       Letakkan 3 jari (jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis) tepat di atas arteri yang diperiksa (radialis atau yang lainnya). Gunakan telunjuk untuk menekan arteri sedangkan jari tengah dan jari manis untuk menilai irama dan kwalitas denyutan.

3.       Lakukan pemeriksaan selama satu menit

4.       Catat hasil pengukuran mengenai:

a.       Frekuensi nadi dalam menit

b.      Irama (regular / irregular)

c.       Kwalitas denyutan (kuat / lemah)

d.      Kelainan-kelainan yang dirasakan.

TEHNIK PENGUKURAN NADI APIKAL

1.       Atur posisi klien dengan posisi terlentang / semifowler

2.       Buka baju klien pada daerah dada sebelah kiri

3.       Pasang eartips stetoskop pada lubang telinga.

4.       Letakkan stetoskop bagian bell pada area ICS IV/V di area linea midclavikula kiri bagian lain dimana dapat diraba denyut apex.

5.       Dengarkan suara Lub – Dub (BJ I – BJ II) dan kaji selama 1 menit.

6.       Catat hasilnya denyutan:

a.       Frekuensi denyutan

b.      Irama denyutan (reguler / irregular / dysrithmia)

c.       Kwalitas denyutan (kuat / lemah)

d.      Kelainan-kelainan yang terdengar.

PERNAFASAN

MEKANISME PENGATURAN PERNAFASAN

Respirasi dalam pengertian sebenarnya adalah pertukaran gas, dimana O₂ yang dibutuhkan untuk metabolisme sel masuk ke dalam tubuh dan CO₂ yang dihasilkan dari metabolisme tersebut dikeluarkan dari tubuh melalui paru. Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha kerja pernapasan.

Pengendalian dan pengaturan pernapasan dilakukan oleh sistem persyarafan, mekanisme kimia, dan mekanisme non kimia (Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, 2008). Sistem syaraf secara normal mengatur kecepatan ventilasi alveolus hampir sama dengan permintaan tubuh, sehingga tekanan O₂ darah arteri (PO₂) dan tekanan CO₂ (PCO₂) hampir tidak berubah bahkan selama latihan sedang sampai berat dan kebanyakan stress pernapasan lainnya (Fisiologi Kedokteran, 2005).

1.   Pengendalian Pernapasan Oleh Sistem Persarafan

Pengaturan pernapasan oleh persarafan dilakukan oleh korteks cerebri, medulla oblongata, dan pons.

a.   Korteks Cerebri

Berperan dalam pengaturan pernapasan yang bersifat volunter sehingga memungkinkan kita dapat mengatur napas dan menahan napas. Misalnya pada saat bicara atau makan.

b.   Medulla oblongata

Terletak pada batang otak, berperan dalam pernapasan automatik atau spontan. Pada kedua oblongata terdapat dua kelompok neuron yaitu Dorsal Respiratory Group (DRG) yang terletak pada bagian dorsal medulla dan Ventral Respiratory Group (VRG) yang terletak pada ventral lateral medula. Kedua kelompok neuron ini berperan dalam pengaturan irama pernapasan. DRG terdiri dari neuron yang mengatur serabut lower motor neuron yang mensyarafi otot-otot inspirasi seperti otot intercosta interna dan diafragma untuk gerakan inspirasi dan sebagian kecil neuron akan berjalan ke kelompok ventral. Pada saat pernapasan kuat, terjadi peningkatan aktivitas neuron di DRG yang kemudian menstimulasi untuk mengaktifkan otot-otot asesoris inspirasi, setelah inspirasi selesai secara otomatis terjadi ekspirasi dengan menstimulasi otot-otot asesoris.

Kelompol ventral (VRG) terdiri dari neuron inspirasi dan neuron ekspirasi. Pada saat pernafasan tenang atau normal kelompok ventral tidak aktif, tetapi jika kebutuhan ventilasi meningkat, neuron inspirasi pada kelompok ventral diaktifkan melalui rangsangan kelompok dorsal. Impuls dari neuron inspirasi kelompok ventral akan merangsang motor neuron yang mensyarafi otot inspirasi tambahan melalui N IX dan N X. Impuls dari neuron ekspirasi kelompok ventral akan menyebabkan kontraksi otot-otot ekspirasi untuk ekspirasi aktif.

c.   Pons

Pada pons terdapat 2 pusat pernapasan yaitu pusat apneutik dan pusat pnumotaksis. Pusat apneutik terletak di formasio retikularis pons bagian bawah. Fungsi pusat apneutik adalah untuk mengkoordinasi transisi antara inspirasi dan ekspirasi dengan cara mengirimkan rangsangan impuls pada area inspirasi dan menghambat ekspirasi. Sedangkan pusat pneumotaksis terletak di pons bagian atas. Impuls dari pusat pneumotaksis adalah membatasi durasi inspirasi, tetapi meningkatkan frekuensi respirasi sehingga irama respirasi menjadi halus dan teratur, proses inspirasi dan ekspirasi berjalan secara teratur pula.

2.   Kendali Kimia

Banyak faktor yang mempengaruhi laju dan kedalaman pernapasan yang sudah diset oleh pusat pernapasan, yaitu adanya perubahan kadar oksigen, karbon dioksida dan ion hidrogen dalam darah arteri. Perubahan tersebut menimbulkan perubahan kimia dan menimbulkan respon dari sensor yang disebut kemoreseptor. Ada 2 jenis kemoreseptor, yaitu kemoreseptor pusat yang berada di medulla dan kemoreseptor perifer yang berada di badan aorta dan karotid pada sistem arteri.

a.   Kemoreseptor pusat, dirangsang oleh peningkatan kadar karbon dioksida dalam darah arteri, cairan serebrospinal peningkatan ion hidrogen dengan merespon peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan.

b. Kemoreseptor perifer, reseptor kimia ini peka terhadap perubahan konsentrasi oksigen, karbon dioksida dan ion hidrogen. Misalnya adanya penurunan oksigen, peningkatan karbon dioksida dan peningkatan ion hidrogen maka pernapasan menjadi meningkat.

3.   Pengaturan Oleh Mekanisme Non Kimiawi

Beberapa faktor non kimiawi yang mempengaruhi pengatuan pernapasan di antaranya : pengaruh baroreseptor, peningkatan suhu tubuh, hormon epineprin, refleks hering-breuer.

a.   Baroreseptor, berada pada sinus kortikus, arkus aorta atrium, ventrikel dan pembuluh darah besar. Baroreseptor berespon terhadap perubahan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah arteri akan menghambat respirasi, menurunnya tekanan darah arteri dibawah tekanan arteri rata-rata akan menstimulasi pernapasan.

b.   Peningkatan suhu tubuh, misalnya karena demam atau olahraga maka secara otomatis tubuh akan mengeluarkan kelebihan panas tubuh dengan cara meningkatkan ventilasi.

c.   Hormon epinephrin, peningkatan hormon epinephrin akan meningkatkan rangsangan simpatis yang juga akan merangsang pusat respirasi untuk meningkatkan ventilasi.

d.   Refleks hering-breuer, yaitu refleks hambatan inspirasi dan ekspirasi. Pada saat inspirasi mencapai batas tertentu terjadi stimulasi pada reseptor regangan dalam otot polos paru untuk menghambat aktifitas neuron inspirasi. Dengan demikian refleks ini mencegah terjadinya overinflasi paru-paru saat aktifitas berat.

Yg Perlu di Perhatikan Dalam Pernafasan

Bayi baru lahir 40 - 60 x/menit.

•1 - 11 bulan 30x/menit

•2 tahun 25x/menit

•4 - 12 tahun 19 – 23x/menit

•14 - 18 tahun 16 - 18x/menit

•Dewasa 12 - 20x/menit

•Lansia ( >65 tahun ) Jumlah respirasi meningkat bertahap

Frekuensi Pernafasan Normal

Bayi baru lahir 40 - 60 x/menit.

•1 - 11 bulan 30x/menit

•2 tahun 25x/menit

•4 - 12 tahun 19 – 23x/menit

•14 - 18 tahun 16 - 18x/menit

•Dewasa 12 - 20x/menit

•Lansia ( >65 tahun ) Jumlah respirasi meningkat bertahap

PERALATAN PENGUKURAN PERNAFASAN

1. ARLOJI

TEHNIK PENGUKURAN PERNAFASAN

Mengkaji pernafasan dilakukan setelah menghitung denyut nadi:

1.       Letakkan tangan pasien menyilang di dada

2.       Observasi gerakan dinding dada saat inspirasi maupun expirasi (satu kali exspirasi).

3.       Hitung jumlah respirasi dalam 1 (satu) menit

4.       Catat hasil yang diperoleh meliputi:

a.       Frekuensi semenit

b.      Kelainan gerakan dinding dada

TEKANAN DARAH

MEKANISME PENGATURAN TEKANAN DARAH

l  kekuatan yg mendorong darah terhadap dinding arteri

l  Tekanan sistolik : tek pd dinding arteri saat ventrikel kiri memompa darah mll aorta

l  Tekanan diastolik : tekanan yg tjd ssat ventrikel rileks, saat atrium menerima darah dr vena cava & vena pulmonalis

l  Tekanan denyut/ pulse pressure : selisih antara sistolik & diastolik, nilai normalnya 30-50 mm HG

Faktor- faktor yg mempertahankan tekanan darah

n  Tahanan perifer

                gesekan aliran darah  thdp pembuluh darah

n  Volume darah

n  Kekuatan pemompaan jantung

                jk kekuatan kontraksi ventrikel kiri kuat maka jlh darah yg dipompakan meningkat

n  Viskositas darah

n  Elastisitas pembuluh darah

Bunyi korotkoff

Bunyi auskultasi yg terdengar di atas arteri

Saat katub dibuka & tekanan manset menurun arteri membuka yg menimbulkan bunyi yg memungkinkan perawat membedakan tekanan darah arteri

n  Bunyi pertama : pukulan berirama jelas, intensitas meningkat perlahan. Tekanan sistol adalah penilaian saat bunyi pertama terdengar

n  Bunyi kedua : pergolakan saat pebuluh mengembang & darah tertahan membentuk getaran pd dinding pembuluh

n  Bunyi ketiga:gerakan darah dlm pembuluh darah

n  Bunyi keempat : bunyi teredam, saat tekanan manset menurun di bawah tekanan darah

n  Bunyi kelima : bunyi menghilang, pengukuran diastol adalah pengukuran pd titik yg menghilang

……………………………………..

PERALATAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH

SPIGMOMANOMETER (AIR RAKSA, ANEROID, DIGITAL)

CUFF DAN POMPA

STETOSKOP

TEHNIK PENGUKURAN TEKANAN DARAH

1. Atur posisi klien, dimana posisi lengan yg akan diukur tekanan darah sejajar dg jantung

2. Perawat menempatkan diri sehingga dapat membaca  meniscus air raksa sejajar dg garis mata

3. Pasang manset tekanan darah

a. lengan atas: bungkus dengan komplit menset tekanan darah scara pas dan lembut disekeliling kira-kira 1 inchi/3 jari diatas ruang antecubital dan bagian tengah dari kantong udara seharusnya secara langsung diatas arteri brachialis.

b. kaki: bungkus menset di bagian paha dengan bagian bawah dari menset 1 inchi diatas lutut. Prosedur pengukuran BP pada kaki sama dengan pengukuran BP pada lengan kecuali suara korotkoff seharusnya diaukulasi diatas arteri poplitea

4. Perkirakan tekanan darah sistol dengan palpasi

a. Palpasi arteri radial dengan penekanan jari pada tenganmu. Pompa menset ketika palpasi secara stimultan pada arteri. Tutup katup pompa dengan memutar searah jarum jam diantara ibu jari dan jari yang pertama dari tangan dan kemudian tekan pentolannya. Catat poin pada manometer dimana pulsasi arteri radial tidak sama terpalpasi.

b. Turunkan air raksa dan tunggu 30 detik

c. Pompa menet 20 mmHg diatas poin tersebut ketika pengukuran aulkutasi tekanan darah.

5. Aulkutasi tekanan darah

a.       Temukan arteri brachial dengan palpasi. Tempatkan diagram atau bell dari stetoskop diatas dari arteri brachial.

b.     Pompa menset, tutup katup pompa dengan memutar searah jarum jam diantara ibu jari dan jari yang pertama dari tangan mud an kemudian tekan pentolannya, perlahan kempeskan menset ketika auskultasiarteri brachial. Kempeskan menset pada kecepatan 2s/d 3 mmHg perdetik dengan memutar katup ponpa air berlawanan dengan arah jarum jam.

c. Catat suara kortkoff dan pembacaan manometer ketika suara kortkoff pertama terdengar. Ini adalah tekanan darah sistol. Baca tekanan darah diastole pada poin dimana suara menjadi menghilang.

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

PERALATAN

• Lampu senter
• Pinset anatomi / chirugi
• Ophtalmoskope
• Sarung tangan
• Otoskope
• Spatel lidah
• Tonometer
• Kassa steril
• Meteran
• Timbangan berat badan
• Refleks hammer
• Pena / alat tulis
• Garpu tala
• Buku catatan perawat /
• Spekulum hidung
• Snellen Cart
• Sketsel
• Selimut

                 

Tonometer                                        Otoskop

       

Reflek hamer                         Garpu tala

      snellen card      opthalmoscope

TEHNIK PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. KEPALA

INSPEKSI

a)      Bentuk kepala klien (bulat / lonjong / benjol, besar / kecil, simetris / tidak)

-Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor, beruban/tidak, ada ketombe/tidak, ada kutu/tidak)

-Rambut Klien:

·         Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak)

·         Keadaan rambut (rontok, pecah-pecah, kusam)

·         Warna rambut (hitam, merah, beruban, atau menggunakan cat rambut)

·         Bau rambut (berbau/tidak), bila berbau apa penyebabnya.

-Wajah klien:

·         Warna kulit wajah (pucat / kemerahan / kebiruan)

·         Struktur wajah (simetris/tidak), dan adakah kesan sembab.

PALPASI

• Ubun-ubun (datar / cekung / cembung)
• Adakah benjolan

2.       MATA

• Inspeksi kelengkapan dan kesimetrisan mata klien (lengkap / tidak simetris / tidak)
• Inspeksi dan palpasi kelopak mata / palpebra :

-          Adakah edema

-          Adakah peradangan, lesi, dsb.

-          Adakah benjolan

-          Adakah ptosis, strabismus

-          Amati bulu mata (rontok / tidak, kotor / bersih)

• Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati konjungctiva (pucat/tidak), sclera (kuning / tidak) dan adakah peradangan pada konjunctiva (warna kemerahan)
• Inspeksi pupil :

- Bagaimana refleks pupil terhadap cahaya (baik / tidak)

-  Apakah besarnya sama dan bulat?

- Pupil mengecil / melebar

• Inspeksi kornea dan iris :

- Adakah peradangan

- Bagaimana gerakan bola mata (normal / tidak)

• Lakukan test ketajaman penglihatan dengan menggunakan kartu snellen dan tentukan ketajaman penglihatan klien bandingkan dengan mata normal*)
• Ukur tekanan bola mata klien, dengan menggunakan tonometer (bila perlu)
• Lakukan test luas lapang panjang

3.       HIDUNG

a)      Amati   :  Tulang hidung dan posisi septum nasi / lubang hidung (ada pembengkakan / tidak)

b)      Amati   :  Lubang hidung (ada sekret / tidak, ada sumbatan / tidak, selaput lendir: kering/basah atau lembab) kalau perlu gunakan speculum hidung untuk membuka cuping hidung.

c)       Palpasi sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (perhatikan nyeri tekan)

4. TELINGA

a)      Inspeksi dan palpasi :

-       Bentuk telinga (simetris / tidak)

-       Ukuran telinga (lebar / sedang / kecil)

-       Ketegangan daun telinga

b) Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut:

- Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai.

- Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.

b)      Amati lubang telinga (kalau perlu gunakan otoskope)

-       Ada serumen / tidak

-       Ada benda asing / tidak

-       Ada perdarahan / tidak

-       Membran telinga : utuh / pecah

c)       Kalau perlu lakukan test ketajaman pendengaran Pemeriksaan pendengaran

- Menggunakan bisikan

1. Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.

2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa

3. Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”

4. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar

5. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama

6. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.

- Menggunakan arloji

1. Ciptakan suasana ruangan yang tenang

2. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien

3. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar detak arloji

4. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien untuk memberitahu pemeriksa jika ia tidak mendengar detak arloji. Normalnya klien masih mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga.

- Menggunakan garpu talla

a. Pemeriksaan Rinne

1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan

2. Letakkan tangkai garpu talla pada prosesus mastoideus klien

3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi

4. Angkat garpu talla dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu talla paralel terhadap lubang telinga luar klien

5. Instruksikan klien untuk memberitahu apakah ia masih mendengar suara atau tidak

6. Normalnya suaramasih terdengar, uji pada telinga sebelahnya.

7. Catat hasil pendengaran pemeriksaan tersebut

b. Pemeriksaan Weber

1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan

2. Letakkan tangkai garpu talla di tengah puncak kepala klien

3. Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga

4. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

  

 Strabismus

  

Ptosis                                                    Reaksi pupil

  

Area pemeriksaan sinus                    pemeriksaan rinne

Pemeriksaan Weber

5. MULUT DAN FARING

a)      Inspeksi keadaan bibir klien:

-       Cyanosis / tidak

-       Kering / tidak

-       Ada luka tidak

-   Adakah labioschizis (sumbing)

b)      Inspeksi keadaan gusi dan gigi. Anjurkan klien membuka mulut:

-       Normal / tidak (Apa kelainannya)

-       Sisa-sisa makanan (ada / tidak), jelaskan lebarnya, keadaannya sejak kapan terjadi.

-       Caries / lubang gigi (ada / tidak), jelaskan lebarnya, keadaannya, sejak kapan terjadi.

-       Karang gigi (ada / tidak), jelaskan sumber perdarahan, banyaknya dsb.

-       Abses (ada / tidak), jelaskan sejak kapan, apa penyebabnya, lokasinya dimana.

c)       Inspeksi keadaan lidah:

-       Warna lidah (merah/putih, warna merata / tidak)

-       Apakah tampak kotor, ada bercak-bercak putih/tidak.

-       Normal / tidak.

d)      Anjurkan klien membuka mulut, kalau perlu tekan dengan menggunakan spatel lidah yang telah dibalut kassa dan amati orofarings (rongga mulut):

-       Perhatikan bau nafas (berbau / tidak)

-       Ada peradangan / tidak

-       Adakah kelainan (labiopalatoschizis)

-       Ada luka / tidak

-       Perhatikan uvula (simetris / tidak)

-       Perhatikan tonsil (ada peradangan / tidak, ada pembesaran / tidak)

Pembesaran tonsil dinyatakan dengan

·         T 0 = tonsil tidak ada/sudah dioperasi

·         T 1 = ukuran normal

·         T 2 = pembesaran tidak sampai garis tengah

·         T 3 = pembesaran sampai garis tengah

·         T 4 = pembesaran melewati garis tengah

-       Perhatikan selaput lendir (kering / basah)

-       Adakah perubahan suara

-       Adakah dahak / lendir yang menutup

-       Ada benda asing / tidak

6. LEHER

a)      Inspeksi dan palpasi :

-       Posisi trahea : simetris / tidak

-       Ada pembesaran kelenjar tiroid / tidak

b)      Perhatikan adakah perubahan suara dan cari penyebabnya

c)       Inspeksi dan palpasi:

-       Adakah pembesaran / pembengkakan kelenjar limfe (terutama pada leher, sub mandibula dan sekitar telinga)

d)      Inspeksi dan palpasi:

-       Ada pembesaran vena jugularis / tidak

-       Raba denyut nadi carotis (bila perlu)

           

Pemeriksaan mulut                                                                                         Area kelenjar limfe

  

Pemeriksaan kelenjar limfe         Pemeriksaan tiroid

7. DADA

PARU - PARU

1)      Lakukan inspeksi, tentang

-     Bentuk thoraks : apakah normal, terdapat pigeon chest, funnel chest, barrel chest

-     Pernafasan pasien: frekuensi, adanya tanda-tanda dispneu: retraksi intercostae, retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung, ortopnea.

-     Pola nafas, adakah pola nafas biot, kusmaul, cheine stoke

-     Cyanosis.

-     Batuk: apakah produktif, kering, whooping.

2)      Lakukan Palpasi :

-     Menggunakan seluruh telapak tangan

-     Tentukan lokasi Landmarkk pd area thorax

-     Mintalah pasien menarik nafas dalam, observasi gerakan ibu jari untuk megukur ekspansi pernafasan

-     Menilai getaran suara : VOCAL VREMITUS pada thorax anterior dan posterior

Tujuan : Membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau kurang bergetar

Bergetar: terjadi pemadatan jaringan, paru seperti pnemoni, keganasan.

Kurang bergetar: pleura effusion, pnemithoraks.

-     Cara : merasakan getaran dinding dada sewaktu klien mengucapkan “TUJUH PULUH TUJUH”

3)      Lakukan perkusi

-     Cara: tangan kiri menempel pada celah intercosta, jari tangan kanan mengetuk jari tangan kiri. Perkusi dilakukan dengan cara membandingkan kiri dan kanan pada permukaan thorak. Arah tangan pemeriksa dalam melakukan perkusi sama dengan dalam melakukan palpasi.

-     Perkusi pertama dilakukan di atas klavikula

Dengarkan : apakah terjadi suara resonan (sonor). Dullnes (pekak), timpani, hiper resonan.

Suara paru yang normal : resonan / sonor.

4)      Lakukan auskultasi

-     Cara: Anjurkan klien bernafas cukup dalam, periksa dengan stetoskop dari atas ke bawah, bandingkan antara paru-paru kiri dan kanan.

-     Dengarkan:

*)  Suara nafas :

-     Bronkial / tubular: pada trakea / leher

-     Bronko vesikuler: pada daerah percabangan bronkhus trakea (sekitar sternum)

-     Vesikuler: pada semua lapangan paru.

Suara nafas ini adalah suara nafas normal.

*)  Suara ucapan:

-     Anjurkan klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” berulang-ulang, setiap setelah inspirasi secara berbisik dengan intonasi sama kuat.

-     Dengan stetoskop dengarkan di semua lapangan paru dengan membandingkan kiri dan kanan.

-     Normal : intensitas dan kualitas suara di kiri dan kanan sama.

-     Kelainan pada suara ucapan:

·      BRONKHOPONI : Suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras dibandingkan daerah sisi lain.

·      PECTORYLOQUY : Suara terdengar jauh, dan tidak jelas.

·      EGOPONY : Suara bergema seperti orang yang hidungnya tersumbat (bindeng), suara terdengar “dekat”

*)  Suara tambahan :

-     Dengarkan, apakah terdapat suara nafas tambahan pada klien, seperti rales, ronchi, wheezing, pleural friction rub.

-     Dalam keadaan normal, tidak terdapat suara nafas tambahan.

-     RALES : berupa rales halus (bunyi: merintik halus), rales : sedang dan kasar. Rales : tidak hilang apabila klien disuruh batuk, terdengar pada fase inspirasi.

-     RONCHI: nada rendah, sangat kasar, akibat dari terkumpulnya cairan mukus pada trachea / bronchus besar. Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Hilang apabila klien disuruh batuk.

-     WHEEZING : bunyi ngiii….ik / ngiiiik !!! terjadi karena eksudat lengket tertiup aliran udara atau penyempitan bronkhus.

Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi

-     PLEURAL FRICTION RUB :

Bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Gesekan terjadi antara jaringan paru dengan pleura bagian visceral.

                        

pigeon chest                                           barrel chest

  

funnel chest                   palpasi thorax posterior

Biot 

Kusmaul

Cheine stoke

Normal

Palpasi thorak anterior pemeriksaan taktil vremitus

   

                                             perkusi paru

JANTUNG

Inspeksi dan palpasi prekordium

-     Atur posisi klien terlentang dengan kepala diangkat 30-40^o

-     Letakkan tangan pada ruang intercosta II (area aorta dan pulmonal), lalu amati ada atau tidaknya PULSASI. Normal : pulsasi tidak ada.

-     Geser tangan ke ruang intercosta V kiri di sisi sternum (area tricuspid / ventrikel kanan).

Amati adanya PULSASI. Normal : pulsasi tidak ada.

-     Dari area tricuspid, geser tangan ke samping ke arah midclavicula kiri (area apical / PMI) = Point of Maximal Impulse.

-     Amati adanya ICTUS CORDIS (denyutan dinding thorak karena pukulan pada vertikel kiri)

Normal : Ictus Cordis berada pada ICS V pada linea midclavicula kiri selebar 1 cm. Pembesaran jantung: Ictus Cordis bisa sampai ke linea aksillaris anterior kiri.

PERKUSI

Perkusi jantung untuk mengetahui gambaran ukuran dan bentuk jantung

Perkusi pada jantung menghasilkan suara redup

AUSKULTASI

Dengarkan BJ I pada :

-     ICS IV linea sternalis kiri (katub I tricuspidalis)

-     ICS V, linea midclavicula atau apeks (katub mitral)

Dengarkan BJ II pada :

-     ICS II linea sternalis kanan (katub II aorta)

-     ICS II linea sternalis kiri atau ICS III linea sternalis kanan (katub II pulmonal)

Dengarkan BJ III (kalau ada)

-     Terdengar di daerah mitral

-     BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak melebihi separo dari fase diastolik, nada rendah.

-     Pada anak-anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal

-     Pada orang dewasa / tua yang disertai tanda-tanda oedem / dispneu, BJ III merupakan tanda ABNORMAL. BJ III pada decomp. Kiri disebut Gallop Rhythm. Gallop Rhythm BJ III yang timbul akibat getaran derasnya pengisian diatolik dari atrium kiri ke ventrikel kiri yang sudah membesar, darah “jatuh” ke ruang lebar, kemudian timbul getaran.

Dengarkan adanya MURMUR (bising jantung)

Murmur adalah suara tambahan pada fase sistolik, diastolik atau keduanya, yang disebabkan karena adanya fibrasi / getaran dalam jantung atau pembuluh darah besar yang disebabkan oleh arus turbulensi darah.

Derajat murmur :

                                                        I.            Hampir tidak terdengar

                                                      II.            Lemah

                                                    III.            Agar keras

                                                    IV.            Keras

                                                      V.            Sangat keras

                                                    VI.            Sampai stetoskop diangkat sedikit, masih terdengar jelas.

Palpasi lokasi PMI                                     lokasi  BJ I dan BJ II

8. PERUT

1)      Melakukan inspeksi, amati adanya:

-     Bentuk abdomen (buncit ,datar)

-     Benjolan / massa : bila ada benjolan, catat bentuk dan lokasinya

-     Bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen

2)      Melalui auskultasi, periksalah adanya:

Gunakan bagian bell stetoskop untuk mendengarkan suara pembuluh darah dan bagian diafragma untuk mendengarkan suara usus. stau bising usus. Suara peristaltic normal terdengar 5 – 20 detik dengan durasi sekitar 1 detik.

3)Lakukan perkusi:

1. PERKUSI BATAS HATI

1. Posisi pasien tidur terlentang dan pemeriksa berdirilah disisi kanan pasien

2. lakukan perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus, geser perlahan keatas, sampai terjadi perubahan suara dari timpani menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut.

3. Ukur jarak antara subcostae kanan kebatas bawah hati.

Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan.Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai ke 7. Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 sentimeter

2. PERKUSI LAMBUNG

1. Posisi pasien tidur terlentang

2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien

3. Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah anterior dan bagian epigastrium kiri.

4. Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani

3. PERKUSI GINJAL

1. Posisi pasien duduk atau berdiri.

2. Pemeriksa dibelakang pasien

3. Perkusi sudut kostovertebral di garis skapular dengan sisi ulnar tangan kanan

4. Normal perkusi tidak mengakibatkan rasa nyeri.

·         Cek ada tidaknya cairan / ascites

-    Atur posisi pasien terlentang

-    Perkusi dimulai dari bagian tengah abdomen menuju dinding lateral abdomen. Perubahan suara dari timpani ke dullness (pekak), merupakan batas cairan pada abdomen.

-    Ubah posisi pasien ke posisi miring (cairan akan pindah ke bawah). Lakukan perkusi pada kedua bagian lateral abdomen. Bila terdapat cairan akan didapatkan: Daerah sisi lateral abdomen yang semula pekak akan berubah menjadi tympani, sedangkan bagian lateral lainnya berubah menjadi pekak. Keadaan ini disebut SHIFTING DULLNES, yaitu bunyi perkusi pekak yang bisa dihilangkan dengan perubahan posisi.

4)Lakukan palpasi

Tujuan :

• Mengetahui ketegangan otot abdoment

• Mengetahui lokasi nyeri abdomen

• Mengetahui ukuran, kondisi, & konsistensi organ abdominal

Normal: abdomen lembut, rectus muscle relaks dan tidak ada keluhan ketidaknyamanan selama palpasi

Palpasi Hepar :

 Letakkan tangan kiri di belakang pinggang menyangga kosta ke 11 & 12 dengan posisi sejajar dengan kosta, ajurkan pasien untuk rileks, tangan kanan mendorong hepar ke atas dan kedalam dengan lembut

 Anjurkan pasien inspirasi dalam & rasakan sentuhan hepar saat inspirasi, jika teraba sedikit kendorkan jari & raba permukaan anterior hepar

 Normal hepar : lunak tegas, tidak berbenjol-benjol

Palpasi Lien :

o Letakkan tangan kiri menyangga & mengangkat kosta ke 11& 12 bagian bawah sebelah kiri pasien

o Tangan kanan diletakkan di bawah arcus costa, lakukan tekanan kearah lien

o Anjurkan pasien untuk inspirasi dalam & rasakan sentuhan lien pada ujung jari, perhatikan apakah ada nyeri tekan, bagaimana permukaannya, perkirakan jarak antara lien dengan batas terendah dari kosta kiri terbawah.

Palpasi Ginjal :

a. Ginjal kanan :

 Letakkan tangan kiri di pinggang pasien, paralel pada kosta ke 12, dengan ujung jari anda menyentuh sudut kostovertebral

 Angkat dan dorong ginjal kanan ke depan

 Letakkan tangan kanan di kuadran kanan atas di sebelah lateral sejajar terhadap otot rektus, anjurkan pasien untuk nafas dalam

 Waktu puncak inspirasi tekanlah tangan kanan anda dalam-dalam ke kuadran kanan atas, dibawah arcus costa & cobalah untuk ”menangkap” ginjal di kedua tangan kanan & rasakan bagaimana ginjal kembali ke posisi waktu ekspirasi, apabila ginjal terab tentukan ukurannya, ada tidaknya nyeri tekan

b. Ginjal kiri :

o Gunakan tangan kanan untuk menyangga & mengangkat dari belakang

o Tangan kiri untuk meraba pada kauadran kiri atas, lakukan pemeriksaan seperti pemeriksaan ginjal kanan

             

Titik Mc Burney                                         Perkusi abdomen

       

Palpasi ginjal                                                              Perkusi untuk mengetahui acites

9. ALAT KELAMIN

a.       Lakukan pemeriksaan alat kelamin dan daerah sekitarnya

Siapkan posisi klien sesuai dengan kebutuhan

1)      Genetalia laki-laki (bila klien laki-laki)

a)      Inspeksi     :    -Penyebaran dan kebersihan rambut pubis

                                   -Kulit penis dan scrotum: adakah lecet, ulkus, lesiu, pembengkakan dan benjolan

                                   -Lubang urethra: adakah stenosis (penyempitan/sumbatan), adakah keluar cairan yang abnormal (nanah, darah, dsb)

b)      Palpasi   :    -Adakah tonjolan / kelainan pada penis, scrotum dan testis

                              -   Adakah pembengkakan / peradangan pada daerah inguinal, dan raba denyut arteri femoralis (bila perlu).

2)      Genetalia wanita (bila klien wanita) :

a)      Inspeksi :   -   Banyak dan kebersihan rambut pubis

                                   -         Kulit sekitar pubis : adakah lesi, erythema, lecet, keputihan, perlukaan, bisul dsb.

                                   -         Regangkan labia majora dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk kiri (yang dibungkus), kemudian amati: bagian dalam labia majora dan minora, adakah lecet, luka dan tanda-tanda peradangan.

                                   -         Klitoris : ada lesi / tidak

                                   -         Lubang urethra : adakah tanda-tanda peradangan dan stenosis (sumbatan)

                                   -         Adakah perdarahan yang abnormal, dan cari penyebabnya.

Palpasi :-Daerah inguinal (lipat paha): adakah benjolan / pembengkakan / peradangan dan raba denyut nadi femoralis.

Palpasi region inguinal

10. MUSKULOSKELETAL

1)      Lakukan inspeksi terhadap :

-     Struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang, ekstremitas atas dan bawah, amati adakah kelainan seperti skoliosis, lordosis, kiposis, dll.

-     Ukuran, tonus, kekuatan dan kesimetrisan otot

Uji Kekuatan otot

Nilai 1       :    Tampak berkontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.

Nilai 2       :    Mampu menahan tegak / menahan gravitasi, tapi dengan sentuhan akan jatuh.

Nilai 3       :    Mampu menahan tegak, walaupun sedikit didorong, tapi tidak mampu melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa.

Nilai 4       :    Seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat dan juga melawan tahanan ringan dan sedang

Nilai 5       :    Seluruh gerakan dapat dilakukan otot tersebut dengan tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan.

-     Persendian dan pergerakan sendi (ROM)

-     Pergerakan otot yang disadari atau tidak disadari

-     Range of motion dan persendian.

-     Gaya jalan genu valgum (x), genu varum (o)

-     Amati kesimetrisan otot: bandingkan kesimetrisan tungkai kanan dan kiri: besar otot, panjang otot.

11. INTEGUMEN

Inspeksi

1)      Kebersihan kulit pasien

2)      Kelainan-kelainan pada kulit seperti macula, erythema, pappula, vesikula, pustula, ulkus, crusta, ekscoriasi, fissura, cicatrix, ptechie, hematoma, naevus, pigmentosus, hiperpigmentasi, vitiligo, hemangioma, spider nevi, lichenifikasi., striae, uremic frost, anemi, cyanosis, ikterus.

3)      Bentuk kuku

Palpasi :

1)      Kehangatan dan kelembapan kulit

2)      Turgor kulit dengan cubitan ringan

3)      Edema

 

Vitiligo                                                                                  Spider nevi

  

Pustule                                                                                                 Vesikel

     

Clubbing finger                                 beau line                            

12. NEUROLOGI

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)

                                                                                                                             

Lakukan perhitungan tingkat kesadaran klien dengan menggunakan alat: Glascow Come Scale (GCS).

a)      Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi mata

Nilailah 4 bila      :Klien dapat membuka mata secara spontan/tanpa disuruh

Nilailah 3 bila      :   Klien dapat membuka mata sesuai dengan perintah

Nilailah 2 bila      :   Klien dapat membuka mata dengan rangsangan nyeri

Nilailah 1 bila      :   Tidak ada reaksi sama sekali

b)      Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi bicara

Nilailah 5 bila      :   Klien mempunyai orientasi baik, terhadap orang, tempat, waktu.

Nilailah 4 bila      :   Klien dapat bicara tetapi membingungkan (kalimat dan kata-kata baik tetapi hubungan dengan pertanyaan tidak baik).

Nilailah 3 bila      :   Klien dapat bicara tetapi lebih membingungkan lagi, kalimat tidak tersusun dengan baik walau kata-katanya terbaca.

Nilailah 2 bila      :   Klien hanya dapat mengguman saja (masih keluar suara / nada)

Nilailah 1 bila      :   Klien diam (tidak ada suara)

c)       Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi motorik

Nilailah 6 bila      :   Klien dapat mengikuti perintah dengan baik

Nilailah 5 bila      :   Klien dapat menjalankan perintah dan gerakan hanya melokalisir rangsangan (menolak cubitan)

Nilailah 4 bila      :   Diberi rangsangan klien hanya menghindar / tanpa penolakan

Nilailah 3 bila      :   Diberi rangsangan klien melakukan gerakan refleks.

Nilailah 2 bila      :   Diberi rangsangan klien melakukan gerakan ekstensi saja.

Nilaiah 1 bila       :   Tidak ada gerakan sama sekali

1)      Tanda-tanda rangsangan otak / meningeal sign :

-     Kaku kuduk    : Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sbb: Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat

-     Kernig sign     : Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, maka dikatakan Kernig sign positif.

-     Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)

Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Test ini adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.

-     Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)

Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul.

Tes Brudzinski II

2)      Syarat cranial (Nervus Cranialis)

a)      Uji Nervus Olfaktorius (pembau), dengan menggunakan bau-bauan (kopi, tembakau, jeruk, minyak kayu putih) dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan uji satu persatu lubang hidung klien, dan anjurkan klien untuk mengidentifikasi perbedaan bau-bauan yang diberikan.

b)      Uji Nervus Opticus (penglihatan), dengan menggunakan Snellen Chart pada jarak 5 meter, dan bila perlu periksa luas lapang pandang klien dengan cara jalankan sebuah benda yang bersinar dari samping belakang ke depan (kiri-kanan) dan dari atas ke bawah.

c)       Uji Nervus Oculomotorius dengan cara: tatap mata klien dan anjurkan klien untuk menggerakkan mata dari dalam ke luar. Dan dengan menggunakan lampu senter diuji reaksi pupil dengan memberi rangsangan sinar kedalamnya.

d)      Uji Nervus Trochlearis (gerakan bola mata) dengan cara: anjurkan klien melihat ke bawah dan ke samping (kiri-kanan) dengan menggerak-gerakkan tangan pemeriksa.

e)      Uji Nervus Trigenimus (sensansi kulit wajah) :

·         cabang dari optalmikus dengan cara: anjurkan klien melihat ke atas, dengan menggunakan kapas halus sentuhkan pada kornea samping untuk melihat refleks kornea (perhatikan refleks berkedip klien). Dan untuk sensasi kulit wajah gunakan kapas dan usapkan pada dahi dan paranasalis klien.

·         Cabang dari maksilaris dengan cara: gunakan kapas sentuhkan pada wajah klien, dan uji kepekaan lidah dan gigi.

·         Cabang dari mandibularis dengan cara: anjurkan klien untuk menggerakkan / mengatupkan rahangnya dan memegang giginya, dan untuk sensasi kulit wajah gunakan kapas dan sentuhkan pada kulit wajah.

f)       Uji Nervus Abdusen (gerakan bola mata ke samping) dengan cara: anjurkan klien melirik ke samping kiri / kanan dengan bantuan tangan perawat.

g)      Uji Nervus Facialis, dengan cara: anjurkan klien untuk tersenyum, mengangkat alis, mengerutkan dahi, dan dengan menggunakan garam dan gula uji rasa 2/3 lidah depan klien, dengan cara anjurkan klien menutup mata dan tempatkan pada ujung dan sisi lidah: garam, gula, jeruk, anjurkan klien mengidentifikasi rasa tersebut.

h)      Uji Nervus Auditorius, kalau perlu gunakan garpu tala untuk menguji pendengaran klien. Untuk menguji keseimbangan klien anjurkan klien untuk berdiri (bila mampu) dan menutup mata beberapa detik, perhatikan keseimbangan klien.

i)        Uji Nervus Glossoparingeal (menelan, gerakan lidah, rasa lidah depan), dengan cara: anjurkan klien untuk menggerakkan lidah dari sisi ke sisi, atas ke bawah secara berulang-ulang.

Untuk uji rasa, seperti di atas

j)        Uji Nervus Vagus (sensasi farings - larings, menelan dan gerakkan pita suara), bersamaan dengan pengujian N Ix di atas, perhatikan suara klien, adakah perubahan.

k)      Uji Nervus Accesarius (gerakan kepala dan bahu): Anjurkan klien untuk menggeleng dan menoleh ke kiri – kanan, dan anjurkan klien mengangkat salah satu bahunya ke atas dan beri tekanan pada bahu tersebut untuk mengetahui kekuatannya.

l)        Uji Nervus Hypoglosal (tonjolan lidah): Anjurkan klien untuk menjulurkan dan menonjolkan lidah pada garis tengah, kemudian dari sisi ke sisi.

3)      Fungsi Motorik

a)      Perhatikan / amati: ukuran otot (ada atropi / tidak)

b)      Lakukan uji kekuatan otot-otot tungkai dan lengan dengan cara: anjurkan klien untuk menekuk atau meluruskan lengan / tungkainya dan berikan suatu tahanan dengan cara melawan aksi yang dilakukan klien.

c)       Amati / perhatikan : adakah gerakan-gerakan yang tidak disadari / tidak disengaja oleh klien.

4)      Fungsi Sensorik :

a)      Anjurkan klien menutup matanya, dan dengan menggunakan segumpal kapas, usapkan kulit: wajah, lengan atau tungkai dan anjurkan klien untuk berespon dengan mengatakan ya / merasa (untuk menguji syaraf perifer).

b)      Anjurkan klien menutup matanya dan dengan menggunakan peniti / benda tajam lain, sentuhan pada kulit dan anjurkan klien untuk berespon dengan mengatakan tajam / tumpul / atau tidak tahu (tidak merasa).

c)       Dengan menggunakan garpu tala lakukan test getaran posisi dengan cara: bunyikan garpu tala dan tempelkan pada tulang (pergelangan kaki, lutut, sisi ibu jari sampai pergelangan tangan dan bagian luar siku; dan juga pada tempat lain).

Anjurkan klien menutup mata dan berespon dengan mengatakan ya / merasa ketika merasakan getaran pertama dan mengatakan tidak merasa / telah selesai ketika getaran berhenti.

d)      Dengan menggunakan tabung yang diisi air panas dan dingin lakukan test sensasi temperature dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan sentuhkan tabung yang telah diisi dengan air panas dan dingin, dan anjurkan klien berespon dengan mengatakan: panas / dingin / tidak tahu (test ini untuk membuktikan bila sensasi nyeri tidak normal atau tidak ada sensibilitas).

e)      Dengan menggunakan satu dan dua peniti lakukan test perbedaan ketajaman indera perasa dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan sentuhkan secara berulang (dengan hati-hati) pada kulit dengan dua peniti kemudian dengan satu peniti dan anjurkan klien mengatakan mana yang lebih tajam, satu tusukan atau dua tusukan.

5)      Refleks Kedalaman Tendon

a)      Refleks Fisiologis

1)      Refleks Pectoralis:

-       Atur lengan semi abduksi, lakukan perkusi pada lipatan tendon anterior axilla, dan perhatikan reaksi yang terjadi.

2)      Refleks biceps:

-       Atur lengan klien dengan fleksi – pronasi, pegang siku klien dan lakukan perkusi pada insersio Musculus Biseps Brachi, perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

3)      Refleks triceps:

-       Fleksikan lengan klien pada siku dan letakkan tangan klien pada lengan bawah anda. Lakukan perkusi pada insersio Musculus Triseps Brachi dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

4)      Refleks Brachiradialis:

-       Letakkan lengan bawah klien pada abdomen atau samping klien dengan rileks dan lakukan perkusi pada radius 2-5 cm dari pergelangan, dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

5)      Refleks fleksor jari-jari:

-       Pegang pergelangan tangan klien, anjurkan rileks, letakkan jari-jari anda di atas jari-jari klien, dan lakukan perkusi di atas jari-jari anda. Lihat reaksinya.

6)      Refleks patella:

-       Atur tungkai klien semi fleksi dan terayun (dangling), lakukan perkusi pada tendon patella, dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

7)      Refleks achiles:

-       Tumit dalam keadaan rileks dan kaki lurus (telapak kaki ditahan), lakukan perkusi pada tendon achiles, dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

Berikan nilai respon refleks sebagai berikut:

Nilai 0 (0)                 :    tidak ada respon

Nilai 1 (+)                 :    respon lemah (berkurang)

Nilai 2 (++)              :    aktif (normal)

Nilai 3 (+++)           :    peningkatan respon (hiperaktif sedikit)

Nilai 4 (++++)         :    respon cepat sebentar atau kejang klonik sementara

                                                Nilai 5 (+++++)      :    respon sangat cepat dengan kejang klonik yang terus menerus

b)      Refleks patologis (bila dijumpai adanya kelumpuhan pada ekstimitas pada kasus-kasus tertentu)

1)      Refleks babinski:

-       Lakukan penggoresan pada telapan kaki dengan menggunakan benda tumpul dari belakang menyusuri bagian lateral dan menyeberang ke medial menuju ke ibu jari kaki. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

2)      Refleks chaddock:

-       Lakukan penggoresan dengan menggunakan benda tumpul dari tepi kaki mulai dari maleolus lateralis menuju ke kelingking dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

3)      Refleks schaefner:

-       Lakukan penekanan pada tendon achiles dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

4)      Refleks oppenheim:

-       Lakukan penekanan dengan gerakan cepat mulai dari bawah patella sepanjang daerah tibialis anterior media menuju ke kaki. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

5)      Refleks Gordon:

-       Lakukan penekanan pada daerah musculus gastrochemius, dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

6)      Refleks bing:

-       Lakukan penggoresan secara berulang-ulang pada bagian lateral / sisi luar kaki, dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

7)      Refleks gonda:

-       Tariklah jari-jari kaki dengan agak cepat dan hati-hati mulai dari kelingking (kecuali ibu jari kaki) dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

b.      Lakukan pemeriksaan status mental :

Perhatikan:

1)      Kondisi emosi klien / perasaan klien

-     Apakah suasana hati yang menonjol (sedih / gembira)

-     Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya.

2)      Bagaimana orientasi klien terhadap: orang, tempat dan waktu (sesuai / tidak) kalau ada ketidaksesuaian sebutkan.

3)      Bagaimana proses berfikir klien, perhatikan:

-     Apakah klien mampu mengingat dengan cepat, mengingat hal-hal yang baru terjadi dan ingatan masa lalu.

-     Bagaimana atensi / perhatikan klien terhadap lingkungan sekitarnya, dan hal-hal yang terjadi pada dirinya.

-     Bagaimana klien bersikap bila menghadapi suatu masalah, mampukah dia mengambil keputusan dengan baik.

-     Bagaimana kemampuan klien berkonsentrasi, anjurkan klien menyebutkan huruf-huruf secara berurutan atau menghitung ke belakang / terbalik secara cepat atau pengurangan tetap, misalnya: dua – dua, atau tiga – tiga.

4)      Amati kemauan / motivasi klien dalam mengerjakan sesuatu pekerjaan: misal kemauan dalam memenuhi kebutuhan dasarnya (makan, minum, perawatan dll), sesuaikah dengan kemampuannya, kalau tidak sesuai cari penyebabnya.

5)      Bagaimana persepsi klien:

-     Bagaimana persepsi / penilaian terhadap diri sendiri (adakah perubahan dalam konsep diri klien: gambaran diri, harga diri, ideal diri, identitas diri dan peran).

6)      Bagaimana bahasa yang digunakan oleh klien:

-     Apakah kata-kata yang diucapkan klien jelas, dan apakah klien menggunakan bahasa / isyarat tertentu untuk mengungkapkan maksudnya, bila ada kelainan cari apa penyebabnya.